Cholesterin und Statine: „Muss ich die nehmen?”

Spiegelei_mit_Pille

Bild von Steve Buissinne auf Pixabay

Alle medizinischen Labore, die je mein Blut untersucht haben, fanden: zu viel Cholesterin. Sonst habe ich zwar keinen Risikofaktor für Arterienverkalkung, aber dieser EINE nimmt immer mehr zu. Damit sei die Zeit reif für – STATINE.

 

Was haben Statine mit Cholesterin zu tun?

Statine sind Medikamente, die die Menge an Cholesterin im Blut senken.

Wie machen sie das? Indem sie den Lipidstoffwechsel empfindlich stören. Statine hemmen die Arbeit eines Enzyms, das beim Zusammenbasteln von Cholesterin hilft. (Enzyme sind Eiweißstoffe, auch Proteine genannt, die Reaktionen zwischen zwei oder mehr Molekülen beschleunigen.) Dieses Enzym namens Hydroxymethylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase, kurz HMG-CoA-Reduktase, bereitet einen kleinen Baustein, ein unscheinbares kleines Molekül namens HMG-CoA, so vor, dass er zu langen, regelmäßig verzweigten Kohlenwasserstoffketten verbunden werden kann, den Isoprenoiden. Nach Faltung und Ringbildung ist das Cholesterin mit seinem „Steroid“-Grundgerüst fertig. Außer wenn die HMG-CoA-Reduktase das Statin mit einem HMG-CoA verwechselt. Dann nimmt sie dieses, und die Cholesterinherstellung stoppt schon in diesem frühen Stadium.

Cholesterin (auch Cholesterol genannt) ist ein Sterin mit Steroid-Grundgerüst, wie es auch viele Hormone haben, und eine Schutzsubstanz. Es ist in allen Fett- und Schmierstellen im menschlichen Körper zu finden – es gehört deshalb wie alle fettähnlichen Substanzen zu den Lipiden. Unter anderem kleidet Cholesterin die Nervenzellen im Gehirn aus. Außerdem ist es eine Vorstufe für Vitamin D3.

Cholesterin ist wasserunlöslich. Wenn es von der Leber, wo es mit Hilfe der HMG-Co-A-Reduktase gebaut wird, an Ort und Stelle gebracht werden soll, dann geht es Huckepack mit im Blut schwimmenden Transportproteinen. Eines davon heißt Low-density-Lipoprotein oder LDL, ein anderes High-density-Lipoprotein oder HDL, letzteres ist eher ein Speicher und sorgt für den Rücktransport zur Leber.

Kann die Leber nun weniger Cholesterin herstellen, hält sie Ausschau nach anderen Quellen. Die Anzahl der Rezeptoren, die Cholesterin aus dem Blut fischen, steigt und der LDL-Cholesterinspiegel sinkt.

 

Was bei der Messung herauskommt

Messen im Blut kann man den Gesamtcholesterinspiegel durch einen „enzymatischen Farbtest“, der Zahlenwert wird in Milligramm pro Deziliter angegeben. Im englischsprachigen Raum wird Cholesterin als mmol/l angegeben, mit 1 mg/dl = 0,0259 mmol/l. Das HDL wird ebenfalls durch einen „homogenen enzymatischen Farbtest“ gemessen. Die LDL-Konzentration wird über die Friedewald-Formel errechnet: LDL-Cholesterin [mg/dl] = Gesamtcholesterin [mg/dl] – (HDL-Cholesterin [mg/dl] + Triglyceride [mg/dl]/5).

Was kommt nun bei der Messung heraus? Der Gesamtcholesterinspiegel in der Weltbevölkerung variiert zwischen durchschnittlich 90 und 250, ist von Land zu Land unterschiedlich. Laut Wikipedia ist er in Deutschland 240 mg/dl oder 6,2 mmol/l im Durchschnitt. Bei (deutschen) Frauen steigt der Cholesterinspiegel mit den Jahren stetig an und pendelt sich bei 60 Jahren auf 245 mg/dl ein. Die Standardabweichung, also der Bereich, in dem sich zwei Drittel der Bürger befinden, beträgt 46 mg/dl.

Mein Wert lag 2017 bei 320 mg/dl oder 8,2 mmol/l, das heißt ca. 35 mg/dl oberhalb der Zweidrittel-Marke. Mein LDL-Cholesterin lag bei 220 mg/dl oder 5,7 mmol/l, HDL bei 100 mg/dl.

Dann schluckte ich das verschriebene Statin, erst Atorvastatin, dann Rosuvastatin. (Fast) täglich genommen, senkte es das Gesamtcholesterin auf 200, das LDL auf 100 mg/dl. Damit war die Wirkungsweise von Statinen am eigenen Leib eindrucksvoll bestätigt: Sie senkten den LDL-Anteil im Blut, um über 50 Prozent.

Und wofür das Ganze?

Das Lehrbuch „Medizinische Chemie“ im Deutschen Apothekerverlag Stuttgart von 2005 erklärt es so: „Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen weltweit die häufigste Todesursache dar. Störungen des Lipidstoffwechsels wie Hypertriglyceridäminen und Hypercholesterolämien sind Risikofaktoren für die Ausbildung dieser Erkrankungen.“ …. „Wesentlich deutlicher ausgeprägt ist die Korrelation zwischen dem Atheroskleroserisiko und erhöhtem LDL-Cholesterolspiegel.“

Was heißt das? Es bedeutet, dass offenbar ein Mensch mit hohem LDL-Cholesterinspiegel ein höheres Risiko hat, dass seine Gefäße verkalken und deshalb ein Herzinfarkt entsteht, als jemand mit niedrigerem LDL-Cholesterinspiegel. Der Umkehrschluss wäre, dass eine Senkung des LDL-Cholesterinspiegels das Risiko vermindern sollte, an Arterienverkalkung zu erkranken.

Worauf basieren die Erkenntnisse?

Seit den 1950er Jahren starben in den westlichen Industrienationen auffällig immer mehr Menschen an Herzinfarkten, und die Ärzte und Wissenschaftler wollten die Gründe dafür wissen. Mit drei ganz unterschiedlichen Befunden stellten sie dann den Zusammenhang von Cholesterin und Herzinfarktrisiko her.

Zum einen durch die Pathologie, also den Veränderungen am Körpergewebe durch die Krankheit. Bei einer Arteriosklerose verengen die Blutgefäße durch Bildung von sogenannten Plaques an den Blutgefäßwänden. Die Plaques enthalten große Mengen oxidiertes Cholesterin. Reißen Teile der Plaques ab, können die Bruchstücke die Gefäße woanders, besonders im Herz oder Gehirn, verstopfen, was zu Infarkt oder Hirnschlag führt.

Die Plaques entstehen aus sterbenden Makrophagen, also Fresszellen. Grob gesagt sieht es so aus: Cholesterin wandert mit den LDL-Transportern über die gefäßauskleidende Haut, das Endothel, noch tiefer ins Gewebe, in die Intima. Dort wird Cholesterin oxidiert und das oxidierte Cholesterin (mit Lipiden) von Makrophagen, also Fresszellen, aufgenommen. Bei zu viel davon überladen sie sich aber, wandeln sich in Schaumzellen um und sterben ab. Weitere Makrophagen wandern in die Kadaver ein, die Plaques werden größer und verengen das Gefäß.

Der zweite Befund ist der, dass Menschen mit „ungesunder“ Ernährung, die also zu viel Fett (und Zucker) essen und deswegen übergewichtig werden, häufiger einen Herzinfarkt erleiden als „gesund“ lebende Personen. Sehr häufig haben sie auch erhöhte Blutfettwerte, wobei der LDL-Spiegel ansteigt, der HDL-Spiegel sinkt. Solche Leute sind oft auch Diabetiker. Bei gesunder Ernährung und Bewegung nehmen die Menschen ab und erleiden seltener Herzinfarkte. Auch die Blutfettwertwerte einschließlich Cholesterin gehen herunter.

Und drittens entdeckte man die familiäre Hypercholesterinämie. Die Ursache dieser Krankheit ist ein genetischer Defekt, bei dem die LDL-Rezeptoren der Leber kaputt sind, sodass die LDL-Aufnahme in die Leberzellen gestört ist. Das Fatale: Viele Menschen mit diesem Gendefekt sterben schon in der Jugend an Herzinfarkten. Dazu habe ich hier eine britische Studie von 1991 vorliegen (BMJ, Vol. 303, S. 893-896, als Link im Wikipedia-Artikel über Cholesterin heruntergeladen). Hauptaussage dieser Studie: Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie steigt das Herzinfarktrisiko in jungen Jahren (bis 39) auf das um die 100-fache. Ab 60 Jahren haben die Leute aber kein höheres Herzinfarktrisiko mehr als Personen ohne Gendefekt.

„Familiäre Hypercholesterinämie“ – ich habe mir die Zahlen angeschaut: Die Patienten in der genannten Studie hatten ein durchschnittliches Gesamtcholesterin von 8,8 mmol/l, also 340 mg/dl. Bei Frauen von 30-59 Jahren von 9,1 mmol/l (354 mg/dl) Gesamt, HDL 1,3 mmol/l (51 mg/dl) und LDL 6,8 mmol/l (265 mg/dl).

Übrigens halfen Lipidsenker bei diesen Patienten nicht; die Herzinfarktrate blieb hoch. Die genommenen Präparate waren aber noch keine Statine, die waren Anfang der 1990er Jahre gerade erst entdeckt, sondern Substanzen, die die Fettresorption aus dem Darm vermindern.

Aus diesen drei Beobachtungen, der Plaque-Zusammensetzung aus oxidiertem Cholesterin, der Beobachtung, dass Abnehmen und Sport den Cholesterinspiegel senken und die Herzinfarktrate vermindern, und der enormen Mortalität bei familiärer Hypercholesterinämie in jungen Jahren, folgerten viele Wissenschaftler und Ärzte, dass zu viel Cholesterin im Blut Arteriosklerose begünstigt.

Ja, aber

Zu den Schlussfolgerungen und teilweise auch zu den Daten selbst gab es von Anfang an Kritik. Formuliert wird die Kritik zum Beispiel in der Arte-Dokumentation „Cholesterin- der große Bluff“, ausgestrahlt erstmals 18. Oktober 2016, ich habe sie im Oktober 2019 gesehen. Die Hauptaussage der Sendung ist folgende: Der Cholesterinspiegel sei keine Ursache für Herzinfarkt und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dass das seit 50 Jahren geglaubt wird, liege daran, dass die Pharmafirmen mit Medikamenten, die Cholesterin senken, einen gigantischen Gewinn machen und deshalb Ärzte, Forscher und ärztliche Gesellschaften dazu anhalten, diese These zu verbreiten.

Die deutsche Wikipedia über Cholesterin vertritt diese Haltung ebenfalls, wie besonders unter dem Unterpunkt „Kritik“ zu lesen. Die Arte-Doku, Wikipedia und viele Forscher, die auf Plattformen wie „BeyondHealth“ ihre Meinung vertreten, stimmen überein: Alle Argumente für eine Statintherapie für eine LDL-Senkung und damit einhergehend eine Verminderung des Herzinfarktrisikos können entkräftet werden.

Inwiefern entkräften? Zu den Plaques erklärt die Arte-Sendung, dass … okay, ehrlich gesagt habe ich nicht ganz verstanden, was die Wissenschaftler da sagten. Zur Regulation des Cholesterins im Blut aber sagten sie, dass es unsinnig sei, von „gutem“ HDL und „bösem“ LDL zu sprechen, beide Transporter hätten ihre Berechtigung. Wenn man in den Cholesterintransport eingreift, könne das Auswirkungen auf das Cholesterin dort haben, wo es dringend gebraucht wird, zum Beispiel in den Nervenzellen im Gehirn.

Den Einwand finde ich schlüssig. Zum Beispiel änderte sich bei mir unter Statinen das Verhältnis von LDL zu HDL auf 1:1, von 2:1. Wenn man davon ausgeht, dass das 2:1-Verhältnis das Normale ist, finde ich bedenklich, es so stark ins Unnormale zu verändern.

Wikipedia sagt, dass Cholesterin ein sehr altes und wichtiges Molekül sei. Ohne Cholesterin geht es für uns Tiere nicht. Ein so wichtiges Molekül, so geht der Gedanke weiter, sollte eigentlich nicht gefährlich sein. Im Gegenteil, möglicherweise gelange es nur deshalb in die Plaques, weil es eine Schutzfunktion erfüllen soll: Durch die Entzündung, die eigentliche Ursache für Arteriosklerose, werde es quasi herbeigerufen.

Ich denke auch, dass nicht die absolute Menge an Cholesterin entscheidend sein kann, ob ein Plaque entsteht oder nicht. Sagen wir mal, 150 mg/dl Cholesterin schwimmen mit den LDL-Partikeln ständig im Blut mit. Ohne sich irgendwo abzulagern. Warum sollen sie es dann bei 200 mg/dl tun? Außerdem bekommen auch Leute Plaques und Arteriosklerose, die einen viel geringeren Cholesterinspiegel haben. Das heißt, wenn eine Entzündung da ist und sich deshalb ein Plaque beginnt auszubilden, dann tut es das auch, egal ob 150 oder 200 mg/dl LDL im Blut vorbeischwimmen.

Außerdem – dieses Argument habe ich allerdings sonst nirgends gelesen – steigt in der Schwangerschaft der Gesamt-Cholesterinspiegel stark an, bis auf das Doppelte sogar, bei mir auf über 400 mg/dl, das LDL war bei 360 mg/dl. Das müsste eigentlich ein hochgradiges Infarktrisiko bedeuten. Schwangerschaft als Infarktrisiko? Unsinn. Und man muss überlegen, dass frau darauf programmiert ist, bis zu 30 Jahre lang ständig schwanger zu sein. Wenn jedes Mal das Infarktrisiko dabei steigen würde, gäbe es keine Menschen mehr.

Studien, Studien

Bei den Studien, die diese Befunde erzeugten, ging und geht immer noch vieles durcheinander. Zum Beispiel werden mal nur Männer untersucht. Oder Patienten, die schon Infarkte hatten. Oder es waren Raucher dabei oder Diabetiker. Oder Personen mit familiärer Hypercholesterinämie, die von klein auf Cholesterinspiegel von über 300 mg/dl haben. Oder stark übergewichtige, bei denen sich die Blutwerte durch Änderung der Lebensführung beeinflussen lassen. Oder es wurden einfach Leute, bei denen die Daten nicht ins Bild passten, aus dem Ergebnis genommen, wie beim berühmten „französischen Paradoxon“: Vergleich man die länderspezifischen Unterschiede bei den Cholesterinspiegeln mit den dortigen Infarktraten, haben Länder mit geringen Spiegeln wie China wenig Infarkte, Länder mit hohen wie die USA jedoch viele. Daraus wurde eine beeindruckend lineare Korrelation berechnet, aber Frankreich als Land war nicht dabei. Dort ist der durchschnittliche Cholesterinspiegel hoch, aber die Infarktrate niedrig.

Umgekehrt gibt es Studien, die keinen oder sogar einen gegenteiligen Zusammenhang finden. Eine Studie vom Sommer 2016 (BMJ Open, doi: 10.1136/bmjopen-2015-010401) analysierte vorhandene Arbeiten zum Thema LDL und Lebenserwartung und kam zum Schluss, dass ab 60 Jahren hohe LDL-Werte entgegen der Erwartung lebensverlängernd wirken. Aber Achtung, sagt die website nhs.uk/news/heart-and-lungs/study-says-theres-no-link-between-cholesterol-and-heart-disease: Es gebe in der Studie gewisse Einschränkungen, z.B. sage sie nichts über die Einnahme der Patienten von Statinen aus.

Wikipedia schreibt: „Wäre ein hoher Serum-(LDL)-Cholesterinspiegel ein Auslöser für Arteriosklerose, so müsste sich in pathologischen Untersuchungen an verstorbenen Patienten eine deutliche Korrelation zwischem dem (LDL-)Cholesterinspiegel und dem Grad der arteriosklerotischen Veränderungen der Gefäße zeigen.“ Mehrere Studien, zitiert in J.O. Gebers, Ger. Med. Sci., 2007; 5: Doc04, kommen aber zum gegenteiligen Schluss.

Eine Übersichtsstudie zu Cholesterin in der Ernährung und dessen Einfluss auf die koronäre Herzkrankheit (doi: 10.3945/ajcn.114.100305) kommt gar zum Schluss, dass man aus den vorhandenen Studien wegen deren Hetereogenität und schlechter methodologischer Qualität keinen Schluss auf irgendetwas ziehen könne.

Risiken und Leitlinien

Woher kommen bei so viel Wirrwar die Leitlinien, nach denen man bei Überschreiten eines bestimmten Blutwertes Statine zur Senkung der Cholesterinwerte nehmen soll? Wie werden sie begründet?

Ausführlich findet man sie formuliert von der U.S. Preventive Services Task Force im „American Family Physician” (afp, 2017, Vol. 95-2; S. 108A-108G). Dort steht: Bei einem moderat angehobenen LDL-Cholesterinspiegel bis 190 mg/dl sei „mit moderater Sicherheit” bestätigt, dass eine niedrige bis mittlere Dosierung von Statinen einen „mindestens moderaten Nettonutzen” bringe. Ein Übersichtsartikel, der verschiedene Studien zur vorsorglichen Einnahme von Statinen auf ihre Aussagekraft hin durchleuchtet, wird noch deutlicher: Der Patient/die Patientin solle selbst entscheiden, ob er oder sie das Risiko einer KHK um vielleicht 0,6 Prozent durch Statineinnahme senken will. (BMJ Open, 2019;9:e023085. doi:10.1136/bmjopen-2018-023085).

Merkwürdig ist an der USPPTF-Bewertung, dass die Empfehlungen nur bis zu einem LDL-Level von 190 mg/dl gelten. Bei höheren Cholesterinspiegeln würden die Autoren keine Empfehlung mehr abgeben, weil sie davon ausgingen, dass hier Ärzte sowieso Statine verschreiben würden.

Überhaupt ist der Cholesterinspiegel nur ein Risikofaktor von vielen für Arteriosklerose – und Cholesterinsenker sollen gegeben werden, wenn die Person mehrere Risikofaktoren aufweist. Also Statine, wenn man raucht, übergewichtig ist und Diabetes hat?

Statine und Herzinfarkt

Statine senken die Herzinfarktrate. Die deutsche kardiologische Gesellschaft bestätigt, dass die Menschen inzwischen im Durschnitt acht Jahre später einen Herzinfarkt erleiden als noch vor 17 Jahren und begründet das mit der vermehrten Vergabe von Blutdrucksenkern und Statinen als Prävention. Allerdings gibt es Zweifel daran, dass die Statine deshalb präventiv wirken, weil sie das LDL senken. Es gibt nämlich noch andere Zusammenhänge. Indem sie die Cholesterinbiosynthese so früh stark einschränken, senken sie auch die Menge weiterer Zwischenprodukte. Diese Zwischenprodukte, Isoprenoide genannt, haben auch Zellfunktionen. Aber offensichtlich eher solche, die Oxidationsprozesse vorantreiben, und Oxidationsprozesse sind schlecht wegen der Bildung von Sauerstoffradikalen. Sauerstoffradikale wirken entzündungsfördernd und damit Plaque-bildend.

Das klingt sehr plausibel als Wirkungsweise der Statine und erklärt ihre segensreiche Wirkung unabhängig vom Ausgangs-LDL-Spiegel bei den Probanden vieler Studien.

Statin-Ersatz-Therapie

Nur: Hier sind wir nicht mehr bei Cholesterin, sondern bei der Vermeidung von Oxidation und Entzündung als Entzündungsprozessen, die zur Arteriosklerose führen. Und denen kann man durch gesundes Essen und Sport entgegenwirken.

Ich werde diese Art der Vorsorge betreiben: Dreimal die Woche eine Dreiviertelstunde Sport, viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukte und Fisch essen und ein- bis zweimal die Woche Fleisch. Grüner Tee soll auch gut sein, den werde ich in mein Ernährungsprogramm einführen.

Und kein Statin mehr nehmen.